Reforma tributária no setor de saúde: impactos, desafios e estratégias

A reforma tributária no setor de saúde não é apenas uma mudança burocrática. Ela representa uma reconfiguração profunda do ambiente de negócios para clínicas, hospitais e profissionais da área. Historicamente, o setor de saúde já opera sob uma estrutura regulatória complexa, além de lidar com dinâmica própria de preços e custos. Agora, com a implementação da reforma tributária, a necessidade de uma estratégia jurídica e financeira robusta passa a ser uma questão de sobrevivência e crescimento.

A nova estrutura tributária e o impacto inicial no setor de saúde

A espinha dorsal da reforma tributária é a criação do IVA Dual, que busca simplificar o sistema atual por meio de dois impostos principais:

• CBS (Contribuição sobre Bens e Serviços): imposto federal que unificará PIS, COFINS e IPI

• IBS (Imposto sobre Bens e Serviços): imposto subnacional que substituirá ICMS e ISS

Para o setor de saúde, a mudança é relevante. Hoje, muitas clínicas e consultórios, especialmente no regime de Lucro Presumido, pagam apenas ISS, com alíquotas que podem chegar ao máximo de 5%. Com a unificação, a alíquota padrão estimada para o novo sistema pode variar entre 28% e 30%, o que exige análise minuciosa do impacto financeiro.

Alíquotas reduzidas aliviam, mas não eliminam o desafio

A Lei Complementar 214 prevê regimes diferenciados para a saúde, com alíquotas reduzidas:

• Redução de 60% para serviços hospitalares e alguns serviços de saúde específicos

• Redução de 30% para serviços prestados por profissionais liberais, como médicos e enfermeiros

Essas reduções são relevantes, mas o desafio permanece. Mesmo com alíquota efetiva aproximada entre 11% e 12%, o aumento em relação aos 5% do ISS é expressivo. Isso exige reavaliação de custos, precificação e estrutura financeira para preservar competitividade e sustentabilidade.

Não cumulatividade plena e o impacto da folha de pagamento

Um dos pilares da nova reforma é a não cumulatividade plena, que permite crédito financeiro ao longo da cadeia produtiva. No setor de saúde, porém, existe uma limitação importante.

O crédito tributário só é gerado quando o fornecedor efetivamente paga o imposto. Isso exige controle rigoroso sobre a conformidade fiscal dos fornecedores para garantir o aproveitamento dos créditos. Ao mesmo tempo, o maior custo do setor de serviços é a folha de pagamento, que não gera crédito de IBS e CBS. Isso afeta diretamente a margem de lucro, já que parte relevante dos custos operacionais não será compensada.

Cronograma de transição exige revisões constantes

A transição para o novo sistema será gradual até 2033. Embora isso pareça oferecer mais tempo de adaptação, na prática exige acompanhamento contínuo e planejamento dinâmico:

• 2026: início da CBS e IBS com alíquotas de rastreamento

• 2027: extinção total do PIS e COFINS, com entrada plena da CBS

• 2029 a 2032: redução gradual de ICMS e ISS e entrada escalonada do IBS

• 2033: implementação total do novo sistema

Durante esse período, as empresas de saúde precisarão revisar preços em diferentes momentos para ajustar margens e acompanhar a mudança das alíquotas. A falta de acompanhamento pode comprometer a lucratividade.

Split Payment e o risco para o fluxo de caixa

Um dos pontos mais críticos da reforma tributária no setor de saúde é o Split Payment.

Nesse modelo, no momento em que o cliente realiza o pagamento, a instituição financeira retém automaticamente a parcela do imposto e a repassa ao Fisco. O valor líquido é então creditado à empresa.

O problema, para o setor de saúde, está na diferença entre o momento do recebimento e o momento do pagamento das despesas. Planos de saúde, por exemplo, muitas vezes pagam clínicas e hospitais em prazos mais longos. Já a retenção do imposto ocorre de forma imediata. Isso pode pressionar o capital de giro e dificultar o pagamento de folha, insumos e manutenção de equipamentos. A gestão de caixa tende a se tornar ainda mais sensível.

Lucro Real ou Lucro Presumido: a revisão será inevitável

Muitas clínicas e consultórios médicos operam no Lucro Presumido, em alguns casos com benefício da equiparação hospitalar, que reduz a base de cálculo de IRPJ e CSLL.

Com a reforma tributária, essa equação pode mudar. A apuração de IBS e CBS exigirá controle detalhado, semelhante ao já observado no Lucro Real. Por isso, será necessário recalcular se a permanência no Lucro Presumido ainda é vantajosa ou se a migração para o Lucro Real pode oferecer maior eficiência tributária global.

Contratos e estratégia jurídica precisam ser revistos

A adaptação à reforma tributária no setor de saúde também exige revisão contratual e jurídica.

Um ponto central é a redação de contratos com operadoras de saúde. Os novos instrumentos devem prever, com clareza, que o preço dos serviços considera os tributos vigentes. Isso reduz o risco de que o aumento da carga tributária seja absorvido integralmente pelas clínicas e hospitais.

Além disso, a forma de remuneração de sociedades médicas e profissionais parceiros também precisará ser revista para alinhar a operação às novas regras fiscais e reduzir impactos no fluxo de caixa e na rentabilidade.

O papel da liderança na transição

A transição exigirá atuação coordenada da liderança:

• CEO: antecipar a contratação de consultoria especializada em tributação e finanças

• CFO: mapear o impacto do Split Payment no capital de giro e preparar sistemas internos

• Contador: traduzir as exigências fiscais em informação prática para a tomada de decisão

• Advogado: revisar teses tributárias e garantir segurança jurídica nos contratos

Essa mudança exige visão integrada entre finanças, tributário, societário e gestão operacional.

Conclusão

A reforma tributária no setor de saúde vai além da mudança de impostos. Ela altera a lógica financeira, contratual e operacional de clínicas, hospitais e sociedades médicas. Empresas que se anteciparem, com planejamento tributário, revisão contratual e organização do fluxo de caixa, estarão mais preparadas para enfrentar os efeitos da transição. Já aquelas que demorarem a reagir poderão enfrentar perda de margem, pressão de liquidez e maior exposição operacional.

Se a sua clínica, hospital ou sociedade médica ainda não avaliou os efeitos da reforma tributária sobre precificação, contratos, fluxo de caixa e regime fiscal, este é o momento de agir com estratégia.

O R|Fonseca atua na estruturação jurídica e tributária de empresas da saúde, com foco em proteção de margem, segurança operacional e preparação para o novo cenário fiscal. Fale com um de nossos especialistas e descubra como podemos te ajudar nessa transição.

RCast #18: O que hospitais e clínicas precisam saber sobre a Reforma Tributária?

O RCast, podcast oficial do R|Fonseca, já abordou esse tema em um dos episódios passados. Quer entender melhor os impactos da Reforma no mercado de hospitais e clínicas? Assista ao episódio na íntegra no YouTube:

Samuel Santos

Especialista em Direito Tributário e bacharel em Ciências Contábeis, atua com foco em recuperação de tributos, compliance fiscal e planejamento estratégico. Com sólida experiência em controladoria, auditoria e gestão contábil, integra o time da R|Fonseca entregando inteligência tributária, segurança operacional e eficiência para empresas em diversos regimes fiscais.